2026年个人授权协议委托书

2026年个人授权协议委托书（通用16篇）

2026年个人授权协议委托书 篇1

　　出质人：

　　质权人：

　　鉴于：

　　为确保债权人全面、及时履行其在主合同(详细参见本合同第九条)项下各项义务，确保债权人债权的实现，出质人自愿以本合同项下之质物提供质押担保。

　　质权人经审查，同意接受出质人提供的质押担保。为明确合同双方的权利、义务，特制订本合同。

　　第一条 质物

　　1.本合同项下的质物为出质人所持有的标的公司股权(标的公司及股权具体情况参见本合同第九条)。

　　2.出质股权应包括该股权所享有的所有现时和将来的权利和利益，出质人如没有按期履行主合同，出质股权由质权人全权处理。

　　3.本合同项下的质物在质押期间发生配股的，出质人应以自有资金出资购买并随质物一起质押。出质人不购买而出现质物价值缺口，出质人应当及时补足。出质期间，因质物而取得的分红、派息应作为保证金存入质权人的保证金账户(账户详细参见本合同第九条)。

　　第二条 主债权和质押担保

　　1.被担保的主债权

　　(1)本合同项下被担保的主债权的详细情况由本合同第九条约

　　定。

　　(2)本合同所称“到期”、“届满”、包括债权人宣布提前到期的情形。

　　2.担保范围

　　本合同项下的担保范围除了本合同所述主债权，还及于由此产生的利息(本合同所指利息包括罚息)、违约金、损害赔偿金、手续费及其他为签订或履行本合同而发生的费用、以及债权人实现担保权利和债权所产生的费用(包括但不限于处置费用、税费、诉讼费用、拍卖费、律师费、差旅费)，以及主合同生效后，经债权人要求追加而未追加的保证金金额。

　　3.优先受偿权。质权人对质物有第一顺位的优先受偿权。

　　4.主合同变更

　　质权人在本合同项下的权利和利益，不因质权人给予出质人任何宽限、任何延期还款、质权人与出质人对主合同的任何条款进行修改、变更或替换等情形而受任何影响。如发生上述情形，视为已征得出质人的事先同意，出质人的担保责任不因此而减免。

　　第三条 质押登记与质物保管

　　1. 质押登记

　　(1)出质登记

　　自本合同签署之日起，合同双方认同出质人同意全权委托质权人办理质物的质押登记手续。出质股权在未办理出质登记手续期间，质押事项自本合同签订之日起生效。

　　(2)解除质押登记

　　主合同项下债权获得全额清偿的，质权人可解除质押，配合出质人办理解除质押的相关手续。

　　2.质物的保管

　　出质人除应按照本合同约定外，还应同时将质物权利凭证，如出资证明书、股权证移交质权人保管。

　　第四条 质物的处分及质权的实现

　　1.在发生以下情形时，质权人有权处分质物以实现质权：

　　(1)出质人构成主合同项下违约的;

　　(2)发生主合同项下债权提前实现的情形的;

　　(3)出质人构成本合同项下违约的。

　　2.如发生上述处分质物情形时，质权人有权变卖、拍卖质物，并以变卖拍卖所得款项以及出质期间质物产生的分红派息优先受偿，或以质物折价抵偿被担保的主债权。

　　3.质权人处分质物后，若有剩余的`，应退还出质人。

　　第五条 陈述与保证

　　1.出质人向质权人作出如下陈述与保证：

　　(1)出质人系独立的法律主体，具备所有必要的权利能力，能以自身名义履行本合同的义务并独立承担民事责任。

　　(2)出质人有权签署本合同，并已完成签署本合同及履行其在本合同项下的义务所需的一切授权及批准。本合同各条款均是出质人的真实意思表示，对出质人具有法律约束力。

　　(3)出质人保证遵纪守法。本合同的签署和履行不违反出质人所应遵守的法律(本合同所指法律包括法律、法规、规章、地方性法规、司法解释)、章程、有权机关的相关文件、判决、裁决，也不与出质人已签署的任何合同、协议或承担的任何其他义务相抵触。

　　(4)出质人保证其出具的全部资料、文件、信息等均是真实、有效、准确、完整而无任何隐瞒。

　　(5)出质人保证完成为本合同的有效并能合法履行所需的备案、登记、信息披露或其他手续，并支付相关税项和费用。

　　(6)出质人确认，在本合同签署日及本合同履行期间内未发生且不会发生拖欠包括但不限于职工工资和医疗、伤残补助、抚恤费用和补偿金等现象。

　　(7)出质人保证不存在对出质人的履约能力造成或可能造成重大不利影响的情况或事件。

　　2.出质人进一步保证如下：

　　本合同项下质物系出质人合法持有，可依法转让;出质人保证对该质物享有完全的、合法的所有权，并保证除因法律规定或本合同设定外，该质物上未保留任何形式的担保或其它优越权，也不存在任何行使的权属争议、权利限制或其他权利瑕疵。

　　第六条 约定事项

　　1.出质人承诺

　　(1)出质人承诺，在未经质权人书面同意之前，其自身及标的公司不采取下列行为：①出售、赠与、出租、出借、转移、抵押、质押

　　或以其他方式处分其重大资产的全部或大部分。

　　②经营体制或产权组织形式发生重大变化，包括但不限于发生设立、收购或者撤销分支机构，合并、分立、变更公司形式、停业、解散、破产、承包、租凭、联营、股份制改造、股权转让、合并(或兼并)、合资(或合作)、产权转让等。

　　③修改公司章程，改变公司经营范围或主营业务。

　　④为第三方提供担保，并因此而对其财产状况或履行本合同项下义务的能力产生了重大不利影响。

　　⑤申请重组、破产或解散公司。

　　⑥签署对出质人履行本合同项下义务的能力有重大不利影响的合同/协议或承担具有这一影响的有关义务。

　　(2)出质人承诺，当出现下述事件，出质人将于该事件发生之日立即通知质权人，并在该事件发生之日起五个银行营业日将相关通知原件(非自然人需要加盖公章，自然人需经签署)送达质权人：

　　①发生了有关事件导致出质人在本合同中所做的陈述与保证成为不真实、不准确的。

　　②出质人/标的公司或其控股股东、实际控制人或其关联人涉及诉讼、仲裁或其资产被扣押、查封、冻结、强制执行或被采取了具有同样效力的其他措施，或其法定代表人、董事、监事、高级管理人员涉及诉讼、仲裁或其他强制措施的。

　　③出质人/标的公司的法定代表人或其授权代理人、负责人、主要财务负责人、通讯地址、企业名称、办公场所等事项发生变更的。

2026年个人授权协议委托书 篇2

　　委托方(甲方)：

　　受托方(乙方)：

　　甲方委托乙方工程项目为 双湖泊岸6、7、8楼外墙油漆涂料工程 ，为保质保量完成任务，经甲乙双方协商达成如下协议：

　　一、在本协议书签订前，甲方应向乙方提供详细的工程项目施工要求及说明。

　　二、委托授权内容：

　　1、材料要求：腻子粉、潭涂、底面漆全部为邱氏;

　　2、施工流程：满刮腻子一遍→打磨→潭涂→底漆一遍→面漆二遍;

　　3、所有外墙涂料工程造价为每平方米 元。

　　4、工程款结算：工程完工后甲方及时组织验收，验收合格后由新七集团相关部门出具工程量，经三方(新七集团、甲方、乙方)确认后按每平方米 元结算。

　　5、安全文明：施工现场如发生安全文明事故所产生的费用在 元以内由乙方负责。

　　三、 双方的责任和义务

　　(一)甲方的责任和义务

　　(1)甲方负责考核工程进度，并按进度拨付工程款。

　　(2)甲方负责派技术人员进行现场指导施工、技术监督。

　　(二)乙方的责任和义务

　　(1)乙方责任组织施工队伍于规定时间进场施工，并保证到规定竣工时间前全面完成施工任务。

　　(2)乙方负责按照有关技术规范进行施工，并服从甲方技术人员的现场指导及质量监督。

　　(3)除不可抗拒自然灾害以外，乙方责任工程质量，确保顺利通过验收。

　　(4)乙方必须严守信誉，确保按时完成。若乙方不按时、按质、按量完工，甲方有权终止合同。

　　(5)工程竣工及时向甲方申请收验。

　　(6)乙方必须为施工工人办理工伤保险后方可施工。

　　(7)因工程需要而变更本协议时，甲乙双方协商解决。

　　(8)甲方需满足乙方的施工要求，因甲方原因未达到乙方施工要求所产生的费用全部由甲方承担。

　　(9)委托期限为签订该协议起至该工程竣工验收止，此委托书中被委托人不得再次委托。

　　四、付款方式

　　甲方支付乙方该项目的全部费用为元。施工期间甲方需要支付乙方日常生活费，完工后工人退场需支付人工费的80%，20--年春节(即20--年1月18日)前支付工程款总额的95%，工程验收合格后一年内结清所有工程款。

　　五、本协议一式两份，甲乙双方各一份;其具有法律依据和效力;乙方保留其最终解释权。

2026年个人授权协议委托书 篇3

　　本人姓名__________(身份证：_________________)兹正式授权受托人__________(身份证：_________________)前往__________市公安局交通警察支队__________大队办理车牌号________________机动车的一切违章处罚业务(含记分、罚金缴纳)，受托人在上述授权范围内所签署的有关文件及提供的手续资料，均是委托人真实意思表示，由此产生法律权利、义务和后果均有委托人承担。委托人保证所提交的申请材料真实有效，并对申请材料的真实性负责及承担法律责任。

　　本委托书自签署之日起7天内有效。

　　特此委托。

　　委托人(签名)：_________________

　　身份证号：_________________

　　驾驶证档案编号：_________________

　　联系电话：_________________

　　被委托人(签名)：_________________

　　身份证号：_________________

　　联系电话：_________________

　　签署日期：_______________

2026年个人授权协议委托书 篇4

　　委托人与受托人经平等协商,就委托代理事宜订立合同如下:

　　一、受托人 接受委托人与 因 纠纷案件第 审代理人。

　　二、委托人对受托方所授代理权限为：

　　特别授权，即代为承认、放弃或变更诉讼请求，代为调解，代为提起反诉或上诉，代收法律文书、代为领为判决款项等。

　　三、委托人必须真实地向代理人叙述案情，提供有关本案证据。受托方发现委托人捏造事实、弄虚作假或委托事项事法，有权终止代理，依法收取的代理费不予退还。

　　四、受托人应认真负责地履行代理职责，依法维护委托人的合法权益，受托人无故终止代理合同，代理费全部退还。

　　五、委托人向受托人交纳代理费的方式及数额为： 委托人无故终止合同，代理费不予退还。

　　六、本合同有效期自合同签订之日起至本案第 审终结止。(判决、调解、和解或撤诉)。

　　委托人： 受托人：

　　20xx年 月 日

　　授权委托书

　　委托人与 因 纠纷一案,为便于诉讼的进行，维护委托人的合法权益，现委托 为诉讼代理人。代理人代理权限为：

　　特别授权，即代为承认、放弃或变更诉讼请求，代为调解，代为提起反诉或上诉，代收法律文书、代为领取判决款项等。

　　委托人：

　　20xx年 月 日

2026年个人授权协议委托书 篇5

　　甲方：______________(具有法人资格的单位)

　　委托人：________，性别，____年____月____日出生，身份证号码：________________，身份证住址：________________________。

　　乙方：____________________________________

　　甲方的法定代表人(姓名)________委托本单位____(姓名)为代理人与____(单位、姓名、性别、出生年月、住址)(简称乙方)，就甲方派遣乙方出国留学事宜，签订如下协议：

　　第一条甲方根据人才培养和事业发展的需要，派遣乙方出国留学，乙方接受甲方的派遣。

　　第二条甲方派遣乙方以____身份赴____国留学，期限为____年____个月(自出国之日起计算)。

　　委托方(以下简称甲方)：______________受委托方(以下简称甲方)：_____________根据有关法律、法规、在自愿、平等、协商一致的基础上，甲方将__________(物业名称)委托于乙方实行物业管理，订立本合同。

　　第三条甲方指导乙方制订具体的留学计划，甲方和乙方商定的留学内容是：____________________乙方须达到的留学目标为：

　　第四条甲方在乙方出国留学期间，指定________(姓名、单位、职称)对乙方给予必须的业务指导。

　　第五条甲方对乙方留学期间在国内的直系亲属，根据国家的政策、规定，给以必要的关心和帮助。

　　现委托上列受委托人在本人(我公司)与因纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人代理权限为一般代理(特别代理)，包括_________________等。委托人：(签字、盖章)法定代表人：(签字或盖章)_年_月_日

　　第六条甲方根据国家的政策规定，保证乙方在如下方面的待遇：

　　1.乙方为(国家或单位)公派出国留学人员;

　　2.出国置装费(金额)及支付办法：

　　3.出国国际旅费(金额)及支付办法：

　　委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请。

　　第七条甲、乙双方如终止委托关系，涉及律师费用结算事宜，应依《律师服务收费管理暂行办法》之规定解决。

　　因本人购买房地产有限公司所开发的项目幢号房向银行股份有限公司(下称贷款银行)借款，需由本人向贷款银行提供抵押担保，承担连带还款责任。本人特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。代理人的代理权限为：

　　4.在国外学习生活费(金额)、医疗保险费(金额)及支付办法：

　　5.在本协议第二条规定的期限内国内的工资：(照发或不发)。

　　6.回国休假待遇：(提供回国旅费或不提供);其他待遇：

　　7.回国后的经费结算办法(包括乙方在国外留学期间取得外国资助的结算办法)：

　　第七条甲方在乙方回国后，负责安排乙方的工作，并积极创造必要的工作和生活条件，发挥乙方的作用。

　　(2)以甲方的名义允诺或解决任何事宜，或以甲方的信用作担保，或代表甲方做出任何保证或陈述，或使甲方承担任何责任或业务;

　　第八条乙方保证按本协议书第二条、第三条的规定，在国外努力完成学业，并按期回国服务。留学期间每____个月向甲方报告一次学习情况。

　　第九条乙方抵达留学所在国后，一个月内向中国驻该国使、领馆报到。乙方在国外期间，保证遵守中国法律对出国留学人员的规定，遵守所在国的法律。

　　第十条乙方无论因何种理由需中止、延长留学期限或改变留学内容，均应至少提前3个月通过中国驻留学所在国使、领馆向甲方提出书面申请，未经甲方批准，不得改变。

　　第十一条乙方留学期满回国后，应在一个月内向甲方报到，按甲方规定办理有关手续。乙方须根据本协议书第三条的规定，向甲方提交书面的留学总结、学术报告(或科研论文、科研成果报告)。

　　第十二条乙方有责任回国后至少在甲方工作____年。缩短工作年限，由甲方决定。

　　第十三条甲方在认为必要时，有权决定将本协议书的副本经由我驻外使、领馆提交乙方留学所在国的有关部门或个人。

　　第十四条甲方违反本协议书时，乙方有权向甲方的上级主管部门提出申诉，要求甲方的上级主管部门责成甲方执行本协议书，赔偿损失等。必要时，乙方可向中国的司法机关起诉，追究甲方的法律责任。

　　乙方违反本协议书时，甲方将根据乙方违约情况，对乙方批评教育，或给予行政处分，或停止公费待遇，或停薪留职，或要求乙方赔偿损失;必要时，甲方可将乙方违约的事实通知乙方留学所在国的有关部门或个人，或向司法机关起诉，追究乙方的法律责任。

　　第十五条经甲方同意，由________(姓名、性别、出生年月、工作单位、职务)为乙方出国留学的国内保证人，保证乙方执行本协议书。保证人须与乙方经常保持联系，每半年向甲方介绍乙方执行协议书的情况;如乙方违约，保证人须认真协助甲方追究乙方的责任。在乙方违约而保证人又未履行自己职责的情况下，保证人须承担本人经济收入能承受条件下的经济责任。

　　甲方与保证人因保证事项而发生纠纷时，经双方同意，可由甲方的上级主管部门裁决。

　　就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

　　第十六条本协议书自公证之日起生效，签字各方保证遵照执行。有效期限至本协议书第十二条规定的工作年限期满时止。

　　必要时，经甲方、乙方、保证人三方协商一致后，可对本协议书进行修改或补充。

　　本协议书正本一式四份，甲方持两份，乙方和乙方的保证人各持一份，具有同等效力。

　　甲方法定代表人

　　或代理人：(签字)___________

　　甲方公章：___________________

　　_________年_______月_______日

　　乙方：(签字)_______________

　　乙方保证人：(签字)_________

　　_________年_______月_______日

2026年个人授权协议委托书 篇6

　　一、授权(身份证号：_________________)

　　(身份证号：_________________)

　　为本人债务权行使代理人;

　　二、此次委托在“__________”与本次授权人产生的债务纠纷事宜中有效;

　　三、负责追讨本人被债务人所拖欠之债务;

　　四、其它符合债权人关系的合法行为。

　　授权人：_________________

　　授权时间：_________________

　　联系电话：_________________

2026年个人授权协议委托书 篇7

　　姓名：_______________性别：_______________国籍：_______________

　　出生日期：_______________身份证号：_______________住址工作单位：_______________

　　被监护人

　　姓名：_______________性别：_______________国籍：_______________

　　出生日期：_______________护照号码：_______________住址：_______________个人身份：_______________

　　委托人

　　姓名：_______________性别国籍：_______________

　　出生日期：_______________

　　护照号码：_______________

　　与被监护人关系：_______________

　　我的__________自________年________月至________年________月在________地方。

　　在此期间，我委托中国公民__________作为我--的监护人。

　　监护人有权代表学生家长处理我________________在京期间的一切事务。

　　委托人签字：_______________

　　_____________年__________月__________日

2026年个人授权协议委托书 篇8

　　_________工商行政管理局：

　　根据全体股东_________年_________月_________日签署的出资协议，拟共同出资设立_________公司，现委托_________作为申办_________公司名称(设立)登记注册手续的具体经办人，请予接洽、受理。

　　全体股东签名：_________

　　_________年_________月_________日

　　·委托合同书的格式与样本 ·委托理财合同 ·委托购买合同

　　附件

　　1.被委托人是股东一员，还是法人股东的从业人员，或是代办机构人员，请详细注明；

　　2.本委托书右下角应张贴被委托人的身份证复印件。

2026年个人授权协议委托书 篇9

　　你院受理的我诉被告_______________(或者被告_______________诉我)_______________纠纷一案，委托_______________，身份证号：_________________为我的第一审诉讼代理人代理诉讼，其代理权限为：_________________特别代理或者一般代理(根据你的需要由你自己决定给予什么代理权限)。代理期限为本审判决终结为止。

　　此致

　　_________________人民法院

　　委托人(签名)：______________

　　________年_____月_____日

2026年个人授权协议委托书 篇10

　　委?托?人：_____________

　　学?号：_____________?专业：__________?身份证号：_________________?电话：____________________

　　被委托人：______________

　　学?号：______________?专业：__________身份证号：__________________电话：____________________

　　住?址：_____________________________________

　　委托原因及事项：

　　本人因工作原因，无法亲自来校领取本人的毕业证书等毕业材料，本人特委托_________（身份证号：?）代领本人的毕业证书等毕业材料。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。

　　特此申明。

　　委托人：_____________?______年_____月_____?日

　　委托书?|?委托书范本

　　委托书?|?委托书范本

2026年个人授权协议委托书 篇11

　　翻译委托书

　　______翻译：

　　兹委托完成如下翻译任务：

　　原稿内容：

　　字数（页数）：

　　译文的交付（送稿/自取/电子传送）：

　　翻译单价：?人民币元/千字（页）（字数为中文word文件中，菜单“工具”的“字数统计”的“字符数（不计空格）”所显示的数字。）

　　翻译费：人民币元

　　打印费：人民币元

　　送稿费：人民币元

　　总?价：人民币元

　　付款方式：

　　交稿日期：

　　客户的其他要求：

　　联系方式：

　　委托单位名称：

　　联系人：

　　地址：

　　电话：

　　传真：

　　e-mail：委托单位盖章或代表签字：

　　日期：年?月日

2026年个人授权协议委托书 篇12

　　委托方：

　　受委托方：

　　委托方与受委托方经协商，就产品质量检验事宜签订如下协议：

　　一、委托事项：为加强质量管理，提高产品质量，委托方委托受委托方负责对委托方生产的产品依据相应《食品生产许可审查细则》或相关的标准的规定，对出厂检验项目委托部分进行检验。

　　二、委托检验产品：双方协商确定委托检验的产品及品种为 ，委托方生产的每个批次的产品送到受委托方检验合格后出厂。

　　三、检验费用及交付方式：

　　协议签定后，委托方以现金或支票方式向受委托方支付检验费。本协议期限为 年，检验费为 元/(半)年，委托方按一年或半年支付检验费用。

　　四、权利和义务

　　(一)委托方：

　　1、如实向受委托方介绍本协议所涉及产品的生产工艺和产品质量情况;

　　2、按约定的检验频次，将样品及时送受委托方检验，并保证样品的真实性、代表性;

　　3、依法使用检验合格标识，不得在未经检验或检验不合格的产品上使用合格标识;

　　4、按约定的期限和方式交纳检验费用;

　　5、及时改进受委托方检验报告明示的质量问题，并将改进结果告知受委托方。

　　(二)受委托方：

　　1、按照协议约定收取检验费用;

　　2、保守委托方生产经营和技术秘密;

　　3、按约定对委托方生产的产品进行检验，并在法律规定的时间内向委托方提交书面检验报告，并保证检验报告的真实性、准确性;

　　4、根据检验结果，帮助、指导委托方改进和提高产品质量;

　　本协议一式两份，委托方一份、受委托方一份，自双方负责人签字之日起生效。

　　委托方(盖章)__________

　　代表：________________

　　受委托方(盖章)__________

　　代表：________________

　　______年_____月_____日

2026年个人授权协议委托书 篇13

　　_____________(单位或部门名称)：_________________

　　兹委托_____________(身份证号码：_____________)负责办理___________________工作(事宜),请予以办理，(或请将__________________(具体事务)如何处理)，,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关.

　　授权有限期：________________年_______________月*_______________日-________________年_______________月_______________日

　　委托人：_________________(身份证号：________________)(亲笔签字)

　　被委托人：_________________(身份证号：_____________)(亲笔签字)

　　单位名称：_________________公章

　　________________年_______________月_______________日

2026年个人授权协议委托书 篇14

　　尊敬的老师：

　　本人因原因，无法亲自来校领取本人的学位证书和毕业证书等毕业材料，本人特委托_________(身份证号： )代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。

　　特此申明。

　　委托人姓名：

　　学 号：

　　学 院：

　　年级专业： 级

　　身份证号：

　　受委托人姓名：

　　身份证号：

　　家庭住址：

　　委托人签字： 受托人签字：

　　年 月 日 年 月 日

　　注：请委托人亲自填写空白处，并务必附上委托人和受委托人的身份证件复印在同一页上的复印件一份。

　　附件：

　　委托人的身份证件正面复印件

　　受委托人的身份证件正面复印件

2026年个人授权协议委托书 篇15

　　______市公安局交通警察支队车辆管理所：

　　兹委托_________为委托人的全权代理人，代理委托人办理其所有的`_______________________(品牌型号/号牌号码)的业务，代理人在上述事项内所签署的有关文件资料，委托人均予承认。

　　本委托书的有效期限为： 年 月 日至 年 月 日止。

　　本委托书不得转委托。

　　委托人(签字)：______________________

　　身份证号码：_________________________

　　代理人(签字)：______________________

　　身份证号码：_________________________

　　签署日期： 年 月 日

2026年个人授权协议委托书 篇16

　　委托人：________性别：________身份证号：________________

　　被委托人：______性别：________身份证号：________________

　　本人工作繁忙,不能亲自办理________的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。

　　委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

　　委托人(签字)：________________________

　　受托人(签字)：________________________

　　______________年_________月_________日